「シューズ」と「足」と「インソール」のスペシャリストを養成する。

受講者氏名your name
フリガナassumed name
生年月日birth date	年月日
性別gender	男性女性
区分category	一般学生
勤務先affiliation	※所属部署名まで
在籍学校名school name	※学部／学科名まで
取得されている資格qualification	※複数可
記入欄source	※ご希望の講座の情報は何でお知りになりましたか（雑誌・Webサイト名等）
郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご自宅住所address	都道府県市区町村丁目番地 ※受講の書類は郵送でお送りします。記入漏れにご注意ください。
連絡先電話番号telephone number
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
受講希望courses	2011年度開催講座第6期ベーシック［3/20〜3/21］第2期マスター［3/13〜3/14］第7回インソールトレーニング（Ⅰ）［2/22］ ※受付終了第8回インソールトレーニング（Ⅰ）［3/28］ ※受付終了 2012年度開催講座第1期ベーシック［4/24〜4/25］第2期ベーシック［6/16〜6/17］第3期ベーシック［7/28〜7/29］第4期ベーシック［9/25〜9/26］第5期ベーシック［11/10〜11/11］第1期アドバンス［5/19〜5/20］第2期アドバンス［8/18〜8/19］第3期アドバンス［12/15〜12/16］第1期マスター［10/29〜10/30］第1回インソールトレーニング（Ⅰ）［5/21］ ※第1期アドバンス受講者限定第2回インソールトレーニング（Ⅰ）［6/27］第3回インソールトレーニング（Ⅰ）［7/25］第4回インソールトレーニング（Ⅰ）［8/22］第5回インソールトレーニング（Ⅰ）［9/19］第6回インソールトレーニング（Ⅰ）［10/17］第7回インソールトレーニング（Ⅰ）［11/28］第8回インソールトレーニング（Ⅰ）［12/17］ ※第3期アドバンス受講者限定第2回スポーツシューフィッター研修会［10/28］セット受講のお申し込みについて【ベーシック】講習会と【アドバンス】講習会を同時にお申し込み頂くと、特別割引が適用されます。ご希望される方はご参加予定の【ベーシック】講習会と【アドバンス】講習会の両方を選択の上、あわせて下記のチェックボックスにチェックをお願いします。セット受講についての詳細はこちらでご確認ください。 ※特別割引は両講習会を同時にお申し込み頂いた場合のみ適用されます。別々に申し込みをされ、後日申請頂いても適用されませんのでご注意ください。セット受講希望
シューズのサイズshoe size	XS（22.0〜23.0cm） S（23.5〜24.5cm） M（25.0〜26.5cm） L（27.0〜28.0cm） XL（28.5〜29.5cm） ※いつも履いているシューズのサイズを選択してください。
基礎講座の受講希望basic course	受講する受講しない ※ベーシック講習会を受講される方はいずれかを選択してください。 ※医療系国家資格やトレーナー系の資格（AT、CSCS，CPT等）を取得済みの方は受講不要です。
ご質問・連絡事項等inquiry body
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください ※お振込明細を領収書とさせて頂きますので紛失等にご注意ください。